Usted llegó a un acuerdo en su caso de lesiones. La cifra sonaba bien. Luego llegó una carta por correo. Una empresa de la que nunca ha oído hablar quiere una buena parte de su dinero.
Esa carta es real. En la mayoría de los casos, la reclamación subyacente es legal.
Pero casi nadie llega a saberlo. La cantidad que piden suele ser demasiado alta. Usted puede reducirla bastante. A veces puede desaparecer por completo.
Esta guía explica de dónde proviene ese derecho legal. Después le muestra qué es lo que de verdad reduce la factura.
La respuesta corta: la subrogación
La subrogación del seguro de salud es el derecho de su plan de salud a que le devuelva el dinero que usted reciba de quien le causó el daño. Su plan paga sus facturas médicas justo después del accidente. Más tarde, usted llega a un acuerdo en su caso. Entonces, su plan exige que le devuelvan el dinero de ese acuerdo.
La mayoría de los planes lo ponen por escrito. Aparece en una cláusula de subrogación de la póliza de salud en la documentación. Algunos planes la llaman cláusula de reembolso. En cualquier caso, le otorga al plan el derecho a un reembolso.
¿Por qué existe esta regla? La idea es sencilla. La persona que causó el accidente debe pagar los daños. En el lenguaje jurídico, a esa persona se le llama causante del daño (tortfeasor). Su plan de salud solo pagó porque el causante no lo hizo. Así que cuando la aseguradora del causante por fin le pague a usted, el plan quiere retirarse.
Hay una segunda razón. Los tribunales la llaman «prohibición de doble recuperación». Usted no debe cobrar dos veces por la misma factura de hospital. Si su plan pagó la factura y el acuerdo la paga de nuevo, usted se quedaría con ambas. Los jueces lo consideran un enriquecimiento injusto. Dinero por una pérdida que en realidad no sufrió.
Todo este proceso tiene un nombre en el mundo de los seguros. Se llama recuperación por responsabilidad de terceros.
Subrogación, reembolso y gravamen: en qué se diferencian
Verá tres palabras en su carta. La gente suele usarlas como si significaran lo mismo. No es así.
La subrogación significa que su plan se sustituye. Los abogados lo llaman ocupar el lugar del asegurado. El plan puede perseguir por cuenta propia al conductor culpable.
El reembolso indica que su plan está en espera. Usted llega a un acuerdo. Entonces el plan le pide que entregue parte del cheque. Ese es el derecho de recuperación del plan.
Un gravamen es la reclamación en sí. Se adhiere a su dinero. Puede que lo vea llamado gravamen por subrogación, gravamen médico sobre el acuerdo o gravamen del seguro sobre un acuerdo por lesiones personales. Todos apuntan a lo mismo.
La diferencia entre subrogación y reembolso importa más de lo que parece. Algunas leyes estatales bloquean una, pero permiten la otra.
Su plan le enviará pronto una carta de reclamación de subrogación. Esa carta es la notificación formal de gravamen. Indica la cantidad en dólares. También hace valer formalmente un gravamen sobre los fondos del acuerdo. Una vez que su abogado tiene esa carta, el dinero no puede desembolsarse hasta que se resuelva la reclamación.
De dónde viene el derecho legal
Hay tres fuentes distintas. La mayoría de los artículos las mezcla. No deberían mezclarse porque cada una les ofrece opciones distintas.
Fuente 1: su póliza o el documento del plan
Este es el que nadie lee. Es un contrato. Usted lo aceptó al inscribirse.
Busque su Descripción Resumida del Plan (SPD) o su certificado de cobertura. Recursos Humanos puede enviarle una copia. La aseguradora también. Busque la sección sobre lesiones causadas por otras personas.
Tenga presente esta regla. El documento del plan es el que manda. No la carta. No lo que le diga un representante por teléfono. Si la carta exige más de lo que permite el texto del plan, prevalece este último.
Dos cláusulas importan mucho:
- La cláusula del deber de cooperar. Le indica que informe de su reclamación por lesiones y que comparta las novedades. Ignorarla puede causarle problemas más adelante.
- Una renuncia a la subrogación, si tiene la suerte de contar con ella. Algunos planes renuncian intencionalmente a ese derecho.
Los abogados llaman a este tipo de reclamación una reclamación contractual. Compárela con una reclamación basada en una ley estatal. Esa es la distinción entre gravamen contractual y gravamen legal, y cambia las defensas que puede plantear.
Fuente 2: la ley estatal
La ley estatal puede ir en cualquier dirección. Depende de dónde viva.
Algunos estados crean gravámenes por ley. Las leyes de gravamen hospitalario son el ejemplo clásico. Los planes de salud de los empleados estatales suelen incluirlo también.
Otros estados van en la dirección contraria. Limitan o prohíben la subrogación en los planes de salud. Los jueces la llaman la regla antisubrogación. Carolina del Norte, por ejemplo, prohíbe las cláusulas de subrogación en muchas pólizas de seguro.
Texas se sitúa en un punto intermedio. Permite estas reclamaciones, pero las limita. El Capítulo 140 del Texas Civil Practice and Remedies Code (Código de Práctica y Recursos Civiles de Texas) entró en vigor el 1 de enero de 2014. Limita lo que un plan de salud puede cubrir cuando usted tiene un abogado.
El plan recibe la menor de estas dos cantidades:
- La mitad de su recuperación bruta, menos los honorarios de abogado y los costos de obtener el dinero.
- La cantidad total que pagó el plan, menos esos mismos honorarios y costos. En términos sencillos, la ley limita la reclamación cuando su acuerdo es demasiado pequeño como para dejarle indemne. También obliga al plan a compartir el costo de sus honorarios legales.
La ley estatal también puede favorecer considerablemente al pagador. La ley de Medicaid de Washington es un buen ejemplo. Dice que las doctrinas de equidad no pueden utilizarse para recortar la recuperación del Estado.
Así que la primera pregunta siempre es la misma. ¿En qué estado se encuentra usted?
Fuente 3: la ley federal
Las reclamaciones federales son las más fuertes de todas. No ceden ante las reglas estatales de equidad.
Las principales son:
- ERISA, la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación para Empleados de 1974, para los planes ofrecidos por el empleador
- La Ley de Medicare como Pagador Secundario, recogida en 42 U.S.C. § 1395y(b)
- La Ley de Beneficios de Salud para Empleados Federales, para los planes de trabajadores federales
- La Ley Federal de Recuperación de Gastos Médicos, usada para la atención pagada por Estados Unidos
- La Ley de Cuidado de Salud Asequible, que dio forma a muchos diseños de planes actuales
Cuando interviene un pagador federal, este tiene prioridad en el reembolso. Cobra primero. Las reglas estatales que recortarían la reclamación normalmente no se aplican.
Lo único que decide su capacidad de negociación
Si solo lee una sección, lea esta.
Plan ERISA autofinanciado frente a plan de salud totalmente asegurado
En un plan de salud totalmente asegurado, la aseguradora asume el riesgo. Cobra las primas y paga las reclamaciones con su propio dinero.
En un plan de ERISA autofinanciado, su empleador paga las reclamaciones. La aseguradora solo gestiona el papeleo. Muchos grandes empleadores lo hacen. También lo hacen los fondos de salud multiempresariales Taft-Hartley creados por los sindicatos.
¿Por qué importa tanto? Por la prevalencia de la ERISA sobre la ley estatal.
Las reglas estatales de seguros pueden abarcar un plan totalmente asegurado. Eso se debe a la cláusula de salvaguarda de la ley estatal de ERISA. Pero un plan autofinanciado se trata como si no fuera una compañía de seguros en absoluto. Eso viene de la cláusula Deemer. El resultado es que una ley estatal antisubrogación desplazada por ERISA no le sirve de ayuda.
El Tribunal Supremo lo resolvió en FMC Corp. v. Holliday. Las leyes estatales antisubrogación no se aplican a los planes autofinanciados. La ley estatal todavía puede limitar los planes de seguro.
¿Cómo averigua cuál tiene usted?
- Lea la descripción resumida del plan (SPD). Busque las palabras autofinanciado (self-funded) o autoasegurado (self-insured).
- Pregunte por escrito a su departamento de Recursos Humanos.
- Compruebe si el plan se describe a sí mismo como un plan de beneficios sociales para empleados.
- Pregunte quién es el administrador del plan. Esa persona tiene un deber fiduciario respecto del plan.
Defensas que reducen la factura
Ahora viene la parte útil. Estas son las defensas de equidad frente a la subrogación que los abogados usan a diario.
La doctrina de la indemnización íntegra
La doctrina de la indemnización íntegra (made whole) establece lo siguiente: Al plan no se le puede devolver el dinero hasta que se le hayan pagado por completo todas sus pérdidas.
Piense en un accidente grave con una póliza pequeña. Sus daños ascienden a $500.000. El conductor culpable solo tiene $50,000. Usted nunca quedará indemne. En muchos estados, el plan recibe poco o nada.
Hay una trampa. La redacción del plan puede anular esta regla. La mayoría de los tribunales aplican un texto claro que la deja sin efecto. Cuando el plan no dice nada, algunos tribunales aplican la regla de todos modos.
La doctrina del fondo común
Su abogado hizo el trabajo. Su abogado generó el dinero. El plan solo envió una carta.
La doctrina del fondo común (common fund) sostiene que el plan debería ayudar a cubrir ese trabajo. En la práctica, esto implica una reducción proporcional de los honorarios del abogado. Si sus honorarios son de un tercio, el gravamen disminuye aproximadamente en un tercio.
Las cuentas valen dinero de verdad. Un gravamen de $60,000 puede reducirse a $20,000 con este argumento.
Los tribunales suelen aplicarla cuando el texto del plan no establece nada sobre los honorarios legales.
Audite la factura
Nunca acepté la cifra de la carta. Haga una auditoría del gravamen.
Pida el registro de reclamaciones o el resumen detallado de pagos. Compárelo con sus formularios de explicación de beneficios (EOB). Después, busque problemas.
Suele encontrarlos. Tratamiento de problemas de salud previos. Atención previa al accidente. Consultas posteriores al cierre de su caso. Cada una respalda una impugnación de cargos no relacionados.
Compruebe también las cantidades. Su plan casi nunca paga el precio de lista. Paga una tarifa más baja que la negociada con el hospital. Usted devuelve lo que el plan realmente gastó, no el cargo total facturado. Vigile también la facturación del saldo pendiente tras el acuerdo, cuando un proveedor intenta cobrarle a usted lo que queda por cobrar.
Discuta cómo debe repartirse el dinero
No todos los dólares del acuerdo se destinan a la atención médica. Su plan solo cubre la parte médica.
Así que discuta cómo se asignan los fondos del acuerdo. Esto también se llama distribución de los daños. Presione para obtener una adecuada asignación de daños no económicos y una clara reserva por dolor y sufrimiento. Muestre el reparto entre los salarios perdidos y la recuperación de gastos médicos.
Otros puntos de presión también ayudan:
- Una reducción del gravamen por culpa concurrente cuando usted compartió parte de la culpa
- Una reducción por dificultad económica y responsabilidad discutida cuando el caso era débil
- Un argumento de límites de póliza cuando el seguro del culpable era pequeño
Reúnalo todo en un único expediente escrito. Así es como se negocia un gravamen de seguro de salud con fuerza real. Envíe la carta de límites bajos, las pruebas médicas y su presupuesto.
Los pagadores públicos siguen otras reglas
No los trate como planes privados. Los pasos los fija la ley.
Medicare
Medicare paga sus facturas por adelantado para que la atención no se retrase. Eso es un pago condicional de Medicare. La palabra condicional importa. Usted debe devolver el dinero una vez que haya llegado a un acuerdo.
Este es el proceso de recuperación de Medicare en orden sencillo:
- El caso se comunica al Benefits Coordination & Recovery Center (BCRC).
- El BCRC envía una carta de pago condicional (CPL) con un total acumulado.
- Si ya hubo un acuerdo, en su lugar recibirá una notificación de pago condicional (CPN). Tiene 30 días para responder.
- Después llega la carta de demanda final con la cantidad adeudada.
Puede consultar los totales en el Portal de Recuperación de Medicare como Pagador Secundario (MSPRP) o llamando al BCRC. Cuando la reclamación se dirige contra una aseguradora y no contra usted, el Commercial Repayment Center (CRC) puede encargarse del asunto.
Medicaid
Una unidad estatal de responsabilidad de terceros de Medicaid se encarga de un gravamen de Medicaid en el marco de un acuerdo.
Si la cifra del estado parece injusta, a menudo puede solicitar una audiencia de asignación del gravamen de Medicaid para discutir el reparto.
Una advertencia más. Un acuerdo grande puede acabar con sus beneficios. La recuperación patrimonial de Medicaid también puede alcanzar sus bienes más adelante. Un fideicomiso para necesidades especiales puede resolver ambos problemas. Hable con un abogado antes de que se cobre el cheque, no después.
Qué pasa si ignora la carta
Nada bueno. Las consecuencias de no reembolsar son reales.
Pueden demandarle personalmente. Puede acabar debiendo la cantidad completa de su propio bolsillo. Su abogado también puede quedar expuesto, ya que cualquiera que supiera del gravamen y aun así le pagara puede tener que responder.
Los problemas prácticos llegan primero. La aseguradora del culpable puede emitir un cheque de acuerdo pagadero conjuntamente a usted y al titular del gravamen. Entonces nadie puede cobrarlo por cuenta propia. Si dos partes se pelean por el mismo dinero, alguien puede presentar una acción de consignación de los fondos del acuerdo y dejarlo en manos de un juez.
Su papeleo importa aquí. El texto del acuerdo de finiquito y liberación que usted firma suele prometer la cancelación de todos los gravámenes. Léalo antes de firmar.
Cuando existen varias reclamaciones, determine con prontitud el orden de prioridad de los gravámenes. Las reclamaciones federales suelen ir primero.
Un punto más. Las reclamaciones de subrogación tienen un plazo de prescripción, y varía según el estado y el pagador. No dé por hecho que la reclamación ha caducado. Compruébelo.
Resolución del gravamen paso a paso
- Identifique a todos los titulares de gravámenes con prontitud. Plan de salud, hospital, Medicare, Medicaid, compensación laboral.
- Pida el documento del plan y el registro de reclamaciones. Solicítelo por escrito.
- Clasifique al pagador. Privado, ERISA autofinanciado o público. Esto define sus opciones.
- Audite el registro. Elimine todo lo que no esté relacionado.
- Envíe una solicitud por escrito de reducción. Incluya sus mejores defensas y pruebas.
- Guarde el dinero de forma segura. Su abogado puede usar una retención en la cuenta fiduciaria del abogado o constituir un depósito en garantía por la cantidad del gravamen en disputa mientras se siguen las conversaciones.
- Consiga el acuerdo final por escrito antes de desembolsar nada.
A dónde va realmente el dinero
La cifra que aparece en el titular es el acuerdo bruto. Lo que llega a su cuenta es la recuperación neta. Son cosas muy distintas. Su abogado le mostrará el desglose en un estado de desembolso del acuerdo.
Este es el mismo caso gestionado de dos maneras.
| Concepto | Gravamen no impugnado | Gravamen negociado |
| Acuerdo bruto | $150,000 | $150,000 |
| Honorarios de abogado por cuota litis (33%) | $49,500 | $49,500 |
| Costos del caso y gastos de litigio | $4,500 | $4,500 |
| Gravamen del plan de salud | $40,000 | $16,000 |
| Neto para usted | $56,000 | $80,000 |
El mismo caso. El mismo abogado. Una diferencia de $24,000. Esa es la respuesta honesta a la pregunta: ¿cuánto de mí me quedó?
Si le pagan a lo largo del tiempo, pregunte por los acuerdos estructurados y los gravámenes. El calendario de pagos puede cambiar la forma de cumplir con un gravamen.
De dónde pueden venir sus facturas médicas
El seguro de salud no es el único pagador que puede pedir dinero de vuelta. Revise también estos:
- La protección contra lesiones personales (PIP), obligatoria en algunos estados
- La cobertura MedPay, un complemento opcional de la póliza de auto
- La cobertura para conductores sin seguro o con seguro insuficiente, cuando el otro conductor tenía poco seguro o ninguno
- La reclamación de responsabilidad por lesiones corporales contra el conductor culpable, que suele ser la fuente principal del acuerdo
Preguntas frecuentes
¿Puede mi seguro de salud quedarse con el dinero de mi acuerdo?
Sí, en la mayoría de los casos puede quedarse con una parte. No puede llevarse más de lo que realmente pagó y, normalmente, no puede quedarse con el dinero destinado al dolor y sufrimiento o a salarios perdidos.
¿Tengo que reembolsar al seguro de salud si llego a un acuerdo extrajudicial?
Sí. El deber de reembolsar a la aseguradora de salud con los fondos del acuerdo se aplica igual a acuerdos, veredictos y laudos.
¿Devuelvo la cantidad facturada o lo que pagó el plan?
Lo que pagó el plan. Los planes pagan tarifas reducidas. Eso suele ser mucho menos que el cargo facturado.
¿Y si mi acuerdo solo cubre el dolor y el sufrimiento?
Entonces, argumenté que no existe dinero médico que puedan tomar. Consiga la asignación por escrito antes de cerrar el acuerdo.
¿Quién me envió esta carta?
Lo más probable es que sea una empresa de recuperación que trabaja con su plan. Pídale que confirme a qué plan corresponde y que le envíe el texto del plan.
¿Puedo llevar yo mismo la negociación?
Puede hacerlo. Pero las reglas de ERISA y Medicare son técnicas, y un paso en falso puede costar más que la ayuda legal.
¿Mi acuerdo tributa después de pagar el gravamen?
El dinero por lesiones físicas a menudo no está sujeto a impuestos. Los intereses y algunas otras partidas sí pueden hacerlo. Consulte su caso con un profesional de impuestos.
Antes de firmar nada
El momento lo es todo. Usted tiene capacidad de negociación tanto antes de firmar la liberación como antes de que emitan el cheque. Después de eso, sus opciones se reducen rápidamente.
Lleve la carta a un abogado de lesiones personales. Pregunte directamente si su plan es autofinanciado. Pregunte qué defensas se aplican en su estado. Pregunté cuál sería una reducción realista.
The Hadi Law Firm puede ayudarle. Leemos el texto del plan, auditamos la factura y cuestionamos la cifra de la carta. Nos encargamos de los titulares de los gravámenes para que usted pueda centrarse en recuperarse. Llámenos para una revisión gratuita de su acuerdo y su gravamen.
